这一分析工具可用于上瘾的药吗?

在这里,我们将看一看三个个人使用的分析工具的提供者在成瘾医学审查和重组时防止错误信息从一个案例。这些都是如下:

1. 临床报告
2. 根源分析
3. 失效模式和影响分析

临床报告

临床报告是一个帮助或指导会话,促进临床行为的反思和讨论,思维过程、知识、态度和行为,并使用所有可用的事实和观点来改善流程和病人的结果。

系统层面的好处,临床情况简报应该合作计划与现有机构病人安全和质量保证过程。通过这种方式,临床团队可以受益于信息收集和文档策略已经被开发出来,以便确定问题是沟通和解决。病人安全与质量保证团队往往已经在他们的流程整合法医学的建议来保护参与者的责任。如果不是,建议应该寻求从该机构的法医团队。

规划一个临床报告

• 什么:提前决定什么类型的事件将引发临床报告。在成瘾治疗的情况下,它可能是一个病人在告别治疗医疗建议,过量或附近的计划,承认病人急性护理设置直接从项目,或者其他的情况。
• 为什么:临床报告的原因和预期效益应该传达给员工,他们可能参与第一次出现之前。
• 如何:临床的基本规则和格式汇报应该建立事先审查和组装团队的第一步。报告的格式应符合使用的患者安全系统和质量保证人员。这将有助于提供保证经验产生可操作的信息。

进行临床报告

• 当:临床报告可以做一个错误已经发生或造成伤害后不久,几分钟或几小时。这些被认为是“热”和“温暖”分别汇报情况。
• 谁:通常,资深专业团队将促进,但由于他们的角色,高级专业可能倾向于主导谈话和初级成员的团队或许很沉默畅所欲言。应该考虑在促进团队成员谁是训练有素的铅或co-facilitate,如社会工作者或心理学家。尽可能,每个人都参与决策或提供护理病人应参与,包括翻译、病人的倡导者,和其他人。
• 在哪里:临床报告可以在任何地方发生,是舒适,为参与者保证隐私,保证患者信息的保护。

汇报后,确保:

• 分享任何系统级跟进或变化,结果与团队成员汇报。
• 给团队成员访问任何需要支持系统来应对这一事件。

根源分析(RCA)

根源分析(RCA),基本和造成原因是发现的过程类似于疾病的诊断预防复发的重要目标。

通过RCA过程,预防战略确定。通过这种方式,RCA过程促进安全的努力建立一个文化和超越的文化责任。

点击放大图根源分析

根源分析(RCA)的过程:

• 问为什么一次又一次,每一个层次的因果关系
• 标识需要系统的变化
• 包括那些最熟悉情况的
• 设计是跨学科的,专业知识从每个相关区域代表
• 进行的方式尽可能公正吗

RCA必须要彻底:

• 分析根本原因和影响系统通过一系列问题的原因
• 识别和评估相关的流程和系统
• 定义和分析人为因素和其他相关参数
• 识别风险和潜在的贡献问题
• 确定潜在的改善流程或系统

RCA必须是可靠的:

• 包括参与的领导组织
• 包括参与那些最密切参与过程和系统
• 包括相关文献的考虑

关于根源分析:https://www.patientsafety.va.gov/professionals/onthejob/rca.asp/

赖利,詹姆斯&迈尔斯,珍妮弗和萨尔瓦多,道格&特罗伯特。(2014)。使用一个小说,修改鱼骨图分析诊断错误。诊断。1。10.1515 / dx - 2013 - 0040。(允许重用图像Creative Commons许可下)

失效模式和影响分析

失效模式和影响分析(FMEA)是一个系统性、前瞻性的评估过程的方法来识别,以及它如何可能会失败和评估的相对影响不同的失败,为了识别的部分最需要改变的过程。

部分的过程失效模式和效果分析:

• 失效模式——问:会出现什么问题呢?
• 失败的原因——问:为什么失败的发生?
• 失败的影响——问:每一个失败的后果是什么?

团队使用FMEA评估过程可能失败,并防止他们纠正过程主动而不是故障发生后对不良事件做出反应。这种强调预防可能减少伤害的风险病人和医护人员。FMEA是特别有用的在评估一个新进程之前,实施和评估的影响提出了改变现有流程。

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